A cirurgia bariátrica, conhecida como redução de estômago, é um procedimento indicado para pacientes com obesidade mórbida e problemas associados a essa condição, como diabetes tipo 2, hipertensão, apneia do sono, entre outros. No entanto, é comum que os planos de saúde se recusem a cobrir o procedimento, gerando insegurança e frustração nos pacientes. Neste artigo, vamos abordar os direitos dos beneficiários em casos de negativa de cobertura para a cirurgia bariátrica e como agir para garantir o tratamento.
O Que é a Cirurgia Bariátrica?
A cirurgia bariátrica é uma intervenção cirúrgica que visa a redução do tamanho do estômago para ajudar os pacientes a perder peso. Ela é indicada principalmente para pessoas com obesidade mórbida, quando o índice de massa corporal (IMC) é superior a 40 ou quando o IMC é superior a 35 com comorbidades relacionadas à obesidade. A cirurgia pode ser feita de várias formas, como a gastrectomia vertical, bypass gástrico e a banda gástrica ajustável.
Essa cirurgia não é apenas uma questão estética, mas uma necessidade para a saúde do paciente, especialmente quando há risco de vida ou complicações graves devido à obesidade.
Por Que os Planos de Saúde Negam a Cirurgia Bariátrica?
A negativa de cobertura para a cirurgia bariátrica pode ocorrer por diversos motivos alegados pelos planos de saúde, entre os mais comuns:
Falta de previsão no contrato: O plano de saúde pode afirmar que o procedimento não está coberto pelo contrato.
Necessidade de pré-requisitos: Alguns planos de saúde exigem que o paciente passe por tratamentos conservadores, como dietas, acompanhamento psicológico e uso de medicamentos, antes de autorizar a cirurgia.
Descumprimento dos critérios da ANS: Em alguns casos, os planos negam a cirurgia alegando que o paciente não atende aos critérios estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
O Que Diz a Lei Sobre a Cobertura da Cirurgia Bariátrica?
A Lei nº 9.656/1998, que regulamenta os planos de saúde no Brasil, prevê que a cirurgia bariátrica deve ser coberta pelos planos, desde que o paciente atenda aos critérios estabelecidos pela ANS. De acordo com a Resolução Normativa nº 428/2017 da ANS, a cirurgia bariátrica é considerada um procedimento obrigatório quando o paciente:
Apresenta IMC superior a 40 (obesidade mórbida) ou IMC superior a 35 com comorbidades graves associadas à obesidade, como diabetes, hipertensão ou problemas cardíacos.
Já tenha tentado tratamentos clínicos e não obteve sucesso.
A ANS garante que, em casos de obesidade mórbida, a cirurgia bariátrica seja coberta, independentemente de o paciente ter passado por tratamentos conservadores anteriores. Portanto, se o paciente atender aos critérios, o plano de saúde deve autorizar a cirurgia.
Quando a Negativa de Cobertura para Cirurgia Bariátrica é Ilegal?
A negativa de cobertura para cirurgia bariátrica pode ser considerada ilegal em diversas situações:
Descumprimento dos Critérios da ANS: Se o paciente atende aos critérios exigidos pela ANS, como IMC acima de 40 ou acima de 35 com comorbidades, e o plano de saúde nega a cirurgia, a negativa é ilegal.
Necessidade Médica Comprovada: Quando o médico responsável pela saúde do paciente indica a cirurgia como necessária para o tratamento da obesidade e suas comorbidades, a negativa do plano de saúde não se justifica.
Não Exigência de Tratamentos Conservadores: Em casos de obesidade grave, não é necessário que o paciente passe por dietas ou tratamentos clínicos antes de realizar a cirurgia. A recusa do plano alegando que o paciente não passou por tais tratamentos pode ser abusiva.
O Que Fazer Diante da Negativa de Cobertura?
Se o seu plano de saúde se recusar a cobrir a cirurgia bariátrica, existem algumas medidas que podem ser tomadas para garantir o direito ao procedimento:
Solicitação Formal: Primeiramente, o paciente deve formalizar o pedido por escrito, encaminhando uma solicitação à operadora do plano de saúde, exigindo a cobertura da cirurgia.
Recorrer à ANS: Caso o plano se recuse a cobrir a cirurgia sem justificativa válida, o paciente pode registrar uma reclamação junto à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A ANS pode intervir em casos de descumprimento das normas de cobertura estabelecidas.
Ação Judicial: Se o plano de saúde continuar negando a cobertura, a alternativa mais eficaz é ajuizar uma ação judicial. Em muitos casos, a Justiça determina que a operadora do plano de saúde autorize a cirurgia bariátrica imediatamente, sob pena de multa ou outras sanções. O juiz pode ainda conceder o direito ao tratamento, independente do rol da ANS, se for comprovada a necessidade médica do paciente.
Pedidos de Indenização: Caso o paciente tenha sofrido danos devido à negativa, como agravamento da saúde ou complicações por falta de tratamento, é possível pedir indenização por danos morais e materiais.
