A negativa de cobertura por parte dos planos de saúde é uma prática infelizmente comum, mas que pode ser enfrentada com o apoio jurídico adequado. Quando um plano de saúde se recusa a cobrir um procedimento, tratamento ou medicamento, o segurado muitas vezes se sente impotente diante dessa negativa. No entanto, a legislação brasileira protege o consumidor, garantindo que ele tenha acesso aos cuidados necessários.
Neste artigo, vamos explicar o que fazer diante da negativa de cobertura, os direitos dos beneficiários e como lutar para garantir o tratamento adequado.
O que é a Negativa de Cobertura de Plano de Saúde?
A negativa de cobertura ocorre quando o plano de saúde se recusa a fornecer um tratamento, procedimento ou medicamento, alegando motivos como:
Não cobertura no contrato: O plano afirma que o serviço solicitado não está incluído no rol de coberturas ou no contrato firmado com o cliente.
Procedimento não considerado urgência: O plano pode negar a cobertura alegando que o tratamento não é emergencial ou que não se enquadra como uma necessidade médica urgente.
Exclusões contratuais: Algumas cláusulas podem prever que certos tipos de tratamentos ou medicamentos não são cobertos, o que pode ser contestado dependendo da situação.
O que a Lei Diz Sobre Isso?
A legislação brasileira, em especial a Lei nº 9.656/1998, que regulamenta os planos e seguros de saúde, estabelece uma série de direitos para os beneficiários. Entre eles, destaca-se o direito à cobertura de tratamentos necessários para preservar a saúde, independentemente de estar ou não descrito no contrato do plano.
Além disso, a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) estabelece um rol de procedimentos obrigatórios que os planos de saúde devem oferecer aos seus clientes, sendo que qualquer negativa que envolva a não cobertura desses serviços pode ser considerada ilegal.
Quando a Negativa é Ilegal?
A negativa de cobertura por parte dos planos de saúde é considerada ilegal em algumas situações, como:
Urgência e Emergência: Mesmo que o procedimento não esteja previsto no contrato, em casos de emergência, o plano é obrigado a cobrir os custos do atendimento.
Procedimentos Vitais: Caso a recusa envolva tratamentos essenciais para salvar a vida do paciente, a negativa também pode ser considerada abusiva.
Medicamentos e Tratamentos Não Disponíveis no Rol da ANS: A negativa de cobertura para medicamentos ou tratamentos fora do rol da ANS pode ser contestada, especialmente se houver comprovação de eficácia científica e necessidade para a saúde do paciente.
Cobertura do Rol de Procedimentos da ANS: Se o procedimento estiver no rol da ANS e o plano recusar a cobertura, a negativa é ilegal.
O que Fazer Diante da Negativa?
Quando um plano de saúde recusa a cobertura de um procedimento, o beneficiário pode tomar algumas ações para garantir seus direitos. Confira os principais passos a serem seguidos:
Solicitação Formal à Operadora: O primeiro passo é formalizar a solicitação ao plano de saúde, requerendo a cobertura do procedimento. Esse pedido deve ser feito por escrito, para que fique registrado e seja possível comprovar a solicitação posteriormente.
Recurso na ANS: Caso o plano de saúde se recuse novamente, é possível registrar uma reclamação junto à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A ANS tem a função de regular o setor e pode intervir em caso de abusos por parte dos planos.
Ação Judicial: Se a negativa persistir, a melhor alternativa é buscar o auxílio de um advogado especializado para ajuizar uma ação judicial contra o plano de saúde. O juiz pode determinar a imediata cobertura do tratamento e, dependendo da situação, até mesmo a responsabilização do plano por danos morais e materiais.
Medicação de Alto Custo: Caso a negativa envolva medicamentos de alto custo, também é possível buscar a indenização ou a obrigação do plano de saúde em cobrir os custos por meio de ações judiciais específicas.
